De ziektelast van het humaan immuundeficiëntievirus(hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)) en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening)) inNederland wordt voornamelijk gedragen door hoogrisicogroepen, zoalsetnische minderheden afkomstig uit hivendemische landen, mannen dieseks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)), prostituees en druggebruikers. Hetonderzoek beschreven in dit proefschrift richt zich op deepidemiologie van soa en hiv bij hoogrisicogroepen. Hetonderschrijft het belang van een veel actiever en gerichterhivtestbeleid in Nederland, aangezien een groot deel van de hiv-
positieve personen zich niet bewust is van zijn infectie. In hetbijzonder onder etnische minderheden en onder prostituees moet hettesten opgeschaald worden, met name in settings buitenAmsterdam.
Ongeveer 40% van de hivpositieve personenniet op de hoogte van de infectie
Met behulp van mathematische modellering,gebaseerd op verschillende (surveillance) databronnen, is dehivprevalentie in Nederland berekend. Per 1 januari 2008 leefden ernaar schatting 21.500 personen met hiv in Nederland in de leeftijdvan 15 tot 70 jaar. Dit is een toename van 10% in vergelijking met2005. De hivprevalentie bleef met 0.2% gelijk. Ongeveer 40% van dehivgeïnfecteerden was niet op de hoogte van de hivinfectie,variërend van 17% van de hivgeïnfecteerden in Amsterdam tot 46% vande hivpositieven in de rest van Nederland.
Hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) en soa bij etnische minderheden
Van de 21.500 hivpositieve volwassenen inNederland, komen er naar schatting 5.500 personen uit sub-SaharaAfrika en het Caribische gebied. Ongeveer 50% van deze groep bleekniet op de hoogte van zijn/haar hivinfectie. Vooralhivgeïnfecteerde personen buiten de hoofdstad waren vaak nietgediagnosticeerd. Personen afkomstig uit Suriname en de NederlandseAntillen hebben zich vaker laten testen op hiv dan de autochtonebevolking (respectievelijk 54% en 44%, versus 34%). Desondanksblijven veel hivpositieve personen ongediagnosticeerd of wordt dehivdiagnose pas in een laat stadium gesteld.
Surinamers en Antillianen die eensoapolikliniek bezoeken hebben een hoger risico op dubbel infectiesmet soa vergeleken met andere etnische groepen. De reden waarombepaalde etnische groepen een hoger risico lopen op soa en hiv isniet helemaal duidelijk. Seksuele mixingpatronen binnen etnischegroepen kunnen mogelijk hieraan bijdragen. Omdat culturele waardenen normen overeenkomen, zijn mensen geneigd (seksuele) partnersbinnen de eigen etnische groep te kiezen (assortatief mixen). Demeerderheid (59%) van de Surinamers en Antillianen rapporteerde eenpartner van dezelfde etniciteit. Dit assortatieve mixen draagt bijaan de verspreiding van soa binnen de groep en kan leiden tot eenhoger risico voor het oplopen van (meerdere) soa binnen hetzelfdenetwerk. Daarnaast kan het hebben van meerdere seksuele relatiesdie overlappen in tijd, de ‘concurrentpartners’, een rol spelen ineen snelle verspreiding van hiv en soa. In vergelijking met de restvan de bevolking zien we vaker concurrentpartners bij etnischeminderheden. Het hebben van concurrentpartners wordt als één van deoorzaken gezien van de verschillen in soa- en hivprevalentie tussenpopulaties.
In dit proefschrift hebben we bekeken ofmigranten mogelijk een brugfunctie vervullen voor de verspreidingvan hiv. Ongeveer 60% van de migranten rapporteerde een reis naarhet land van herkomst in de 5 jaar voorafgaand aan de studie. Eengroot deel van hen rapporteerde ook onbeschermde sekscontactentijdens dit bezoek. Daarnaast zei bijna 10% ook onveiligesekscontacten in Nederland te hebben waardoor een mogelijke ‘brug’ontstaat voor de verspreiding van hiv en soa tussen het land vanherkomst en Nederland.
Om verder uit te zoeken wat de impact isvan een brugfunctie voor de verspreiding van hiv vanuit etnischeminderheden naar de rest van de Nederlandse bevolking, hebben weeen mathematisch model ontwikkeld. De uitkomsten van dit modellaten zien dat de hivepidemie onder heteresexuelen in Nederlandrelatief stabiel blijft, ondanks dat er migrantenpopulaties uithivendemische gebieden komen. Deze bevolkingsgroepen zullen niet ofnauwelijks een toename veroorzaken in het voorkomen van hiv bijheteroseksuelen in Nederland. Ongeacht de geringe bijdrage in deverspreiding onder de algemene bevolking, blijft de ziektelast vanhiv en soa disproportioneel hoog onder etnische minderheden. Verderblijkt dat bepaalde maatregelen, zoals een toename van hivtesten entoegang tot hivtherapie, gericht op etnische groepen deverspreiding van hiv aanzienlijk kan verminderen.
Ongeveer 2% van vrouwelijke prostituees ishivpositief
Prostituees zijn een risicogroep voor hiven andere soa doordat ze veel seksuele contacten hebben met veelverschillende partners. Naar schatting is bijna 2% van devrouwelijke prostituees in Nederland geïnfecteerd met hiv. Slechtseen derde van hen was op de hoogte van haar hivinfectie. Deprevalentie van hiv was echter veel hoger onder transgenderprostituees (19%) en drugsverslaafde prostituees (14%). Dit blijktuit anonieme hivonderzoeken onder prostituees in Amsterdam,Rotterdam en Den Haag. Veel van de hiv-positieve prostituees warenafkomstig uit hivendemische landen. De meerderheid van deprostituees gaf aan dat ze altijd condooms gebruikt met klanten,echter een heel groot deel rapporteerde dat deze condoomsregelmatig kapot gaan. Drugsverslaafde prostituees gebruikten hetminst vaak condooms met klanten. Bovendien hadden prostitueesregelmatig onbeschermde anale sekscontacten.
Een groot deel van de hivpositieveprostituees in ons onderzoek was zich niet bewust van hunhivinfectie, ondanks dat de meerderheid van hen zich ooit op hivhad laten testen. Dit zou kunnen betekenen dat een deel van deprostituees de uitslag van de test niet heeft gekregen of dat zezich niet regelmatig laten testen. Mogelijk willen prostituees nietpraten over hun positieve hivstatus omdat dit gevolgen kan hebbenvoor hun werkvergunning. Daarnaast zijn illegale prostitueesterughoudend in contacten met officiële instanties. Dit zou vaninvloed kunnen zijn op het testgedrag en de kennis van de eigenhivstatus.
Hiv- en soaepidemiologie bij bezoekers vansoapoliklinieken
Testen op soa, inclusief hiv, valt inNederland onder de eerstelijns zorg; de huisarts, aangevuld mettestlocaties van de soapoliklinieken van de GemeentelijkeGezondheidsdienst (GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)). Verschillende, deels overlappende,risicogroepen laten zich testen bij deze soapoliklinieken zoalsjongeren, mannen die seks hebben met mannen (MSM), etnischeminderheden, prostituees en druggebruikers.
Ongeveer 10% van de 21.500 personen methiv in Nederland waren bezoekers van soapoliklinieken. Onder hen isde meerderheid MSM en naar schatting verliet 11% van dehivpositieve MSM de soapolikliniek zonder op hiv getest te zijn.Een derde van de hivpositieve heteroseksuele bezoekers, afkomstiguit sub-Sahara Afrika, werd niet op hiv getest en daarmee werd dediagnose gemist. Vooral hivgeïnfecteerde bezoekers in kliniekenbuiten Amsterdam blijven ongediagnosticeerd. Deze bevindingenonderschrijven het belang van de opt-outstrategie voor hivtesten.Per januari 2010 is deze strategie op alle soapoliklinieken inNederland geïmplementeerd.
Personen geïnfecteerd met meer dan éénsoa dragen mogelijk disproportioneel bij aan de verspreiding vansoa. We laten zien dat voornamelijk oudere MSM, jongeheteroseksuelen en bepaalde etnische groepen een hoger risicohebben op co-infecties. Uit de verschillende trends in leeftijdblijkt dat andere determinanten ten grondslag liggen aan hetverhoogde risico, zoals leeftijdsspecifiek seksueel risicogedrag,biologische gevoeligheid, en mogelijk onvoldoende kennis overpreventie.
Gonorroe is na chlamydia de meestvoorkomende bacteriële soa in Nederland. Een ongewenst kenmerk vande gonokokkenbacterie is dat deze resistentie kan ontwikkelen tegenantibiotica. Deze zogenaamde antimicrobiële resistentie is eengroeiend probleem bij de behandeling van gonorroe. De prevalentievan resistentie tegen ciprofloxacine nam toe tot 46%, ondankswijzigingen in de huisartsen richtlijn in 2003 waarinciprofloxacine wordt vervangen door derde generatie cefalosporinenals eerstekeusbehandeling. Verschillende heteroseksuele enhomeseksuele netwerken laten voorgaande transmissie zien vangonorroe. Dit kan een verklaring zijn voor de toename inciprofloxacineresistentie ondanks een verminderd gebruik van dezeantibiotica op de soapoliklinieken. Tegen de eerstekeustherapie(ceftriaxon) is nog geen resistentie gevonden hoewel degevoeligheid lijkt af te nemen.
Conclusies
De studies beschreven in dit proefschriftonderschrijven het belang van een veel actiever en gerichterhivtestbeleid in Nederland, aangezien een groot deel van dehivpositieve personen zich niet bewust is van zijn infectie. In hetbijzonder onder etnische minderheden en onder prostituees moet hettesten opgeschaald worden, vooral buiten Amsterdam.Partnerwaarschuwing is cruciaal om verdere hivtransmissie effectieftegen te gaan.
Etnische minderheden hebben een verhoogdrisico op hiv-,
soa- en co-infecties. Preventie specifiek gericht op deze groepenis daarom erg belangrijk. Prostituees nemen veel seksuele risico’sen lopen een groot risico op hiv. Het monitoren van antimicrobiëleresistentie is relevant bij prostituees, maar ook bij andererisicogroepen zoals MSM. Gegeven de sociale, demografische enmigratieontwikkelingen zal de populatie die risico loopt op soablijven toenemen, zowel in Nederland als in de rest van de wereld.Het toekomstige verloop van een geconcentreerde hivepidemie, zoalsin Nederland, wordt bepaald door de frequentie van seksuelecontacten tussen risicogroepen en de rest van de bevolking. Daaromblijft surveillance van hiv, soa en seksueel gedrag bijrisicogroepen van belang.
Auteur
M.G. van Veen,epidemioloog, RIVM
E-mail: maaike.van.veen@rivm.nl
HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) and STI Sexually transmitted infection (Sexually transmitted infection) epidemiology inhigh-risk populations in the Netherlands
M.G. van Veen, Universiteit Amsterdam, Promotiedatum 30 juni2010
ISBN: 978-90-9025440-1
http://dare.uva.nl/dissertaties
Promotor: Prof. Dr. R.A. Coutinho (Universiteit van Amsterdam,RIVM)
Co-promotor: Dr. M.A.B. van der Sande (Universiteit van Utrecht,RIVM)
